Рефераты на медицинские темы

Большое влияние оказывают трудности диагностики ревматизма во время беременности потому , что типичные клинические признаки и лабораторные данные - утомляемость, субфибралитет, слабость, одышка при физической нагрузке, лейкоцитоз и СОЭ тахикария, аритмия, могут быть и при физиологическом течении беременности. Но ещё ревматизм во время беременности может протекать под маской анемии и нарушения кровообращения.

Во время беременности частота обострения ревматизма у больных с ревматизмом составляет 10-12-16%, и есть два пика обострения. ранней иммунной депрессией. 1) Продолжение латентного ревматизма, особенно на фоне угрожающего выкидыша. Характерным для этого срока в клинике обострения ревматизма является недостаточность кровообращения. 2) послеродовой период на фоне ослабления защитных механизмов, истощения иммунных резервов. В остальные сроки беременности обострение наступает редко.

Тактика при обострении

лечение. Врожденный дефект иммунитета- у детей, которые были рождены матерями с ревматизмом.

Нарушения ритма сердца

Особенно в III триместре из-за высокого стояния диафрагмы беременность предрасполагает к Э . Экстрасистолы предсердные, узловые или желудочковые, реже политопные – это аритмии сердца.

Редкие Э . не нуждаются в лечении, но частые вызывают неприятные ощущения и требуют назначения противоаритмических средств с успокаивающими Э. Признак передозировки и интоксикации -при ревмокардите или сердечной недостаточности проходят при лечении этих заболеваний. Э . при лечении сердечными глюкозидами. Эмоциональное возбуждение также, способствует возникновению Э . Экстрасистолия в родах , может быть вызвана увеличенным притоком крови к сердцу от матки во время схваток и потуг, болью, страхом. Сама экстрасистолия способствует возникновению нарушения кровообращения.

Пароксизмальная тахикардия

Приступ ПТ характеризуется ЧСС от 130-160 до 220 в мин. Характерна ритмичность, внезапность возникновения и окончания. Тошнота и рвота характеризуют больное сердце .Обязательны жалобы на сердцебиение и чувство дискомфорта. Если затяжной приступ ПТ - головокружение, боли в области сердца, слабость.

ЭКГ установливает источник ПТ - предсердный (наджелудочковый, желудочковый и узловой). Всё это свидетельствует о глубоком поражении сердца и вызывает сердечную недостаточность. У беременных встречается чаще наджелудочковая.

Во время беременности встречается реже, чем Э. Часто развивается у здоровых женщин во второй половине беременности, исчезает после родов.Это указывает на ее рефлекторное экстракардиальное происхождение.

Потому что препарат является протоплазматическим ядом и вызывает гибель плода и аборт - хинидин противопоказан. При заболевании сердца ПТ лечится строфантином гипотонии новокаинамид. Успокаивающие (беседа и валериана, элениум), если нет эффекта - стимуляция блуждающего нерва: односторонний попеременный массаж от каротидного синуса, давление на глазное яблоко, при отсутствии эффекта - изептин, пропранолол .

Мерцательная аритмия

При Мерцательной аритмии(МА) наполнение камер сердца кровью незначительное, отсутствует диастола и, следовательно эффективность систолы мала, а нарушение внутриполостного кровотока способствует образованию тромбов, особенно при митральном стенозе.

Очень опасная форма эктопической аритмии и связана с органическими заболеваниями сердца: ревматическими и врожденными пороками, тиреотоксикозом.

При МА развивается сердечная недостаточность 2а, 2б и 3 степени. Дефицит пульса свидетельствует о резком снижении удельного и сердечного выброса. Жалобы на сердцебиение. ЭКГ исследование выявляет не только МА, но и локализацию нарушения ритма: предсердное или желудочковое. При этом желудочковая форма требует реанимации.

Электроимпульсное лечение противопоказано из-за опасности отслойки плаценты. Необходим гепарин для профилактики тромбозов, а после родов непрямые антикоагулянты, в случае использования которых кормить ребенка грудью нельзя из-за опасности геморрагических проявлений.

Нужно тахисистолическую форму перевести в нормосистолическую при мерцании предсердия (строфантин, калий). Пароксизм МА лечат новокаинамидом, а при неэффективности - панангином и изоптином.

Нарушение проводимости

Синаурикулярная, предсердно-желудочковая и желудочковая-это различные варианты блокады проводящей системы различного уровня. Наибольшее значение имеет предсердно-желудочковое нарушение проводимости.

Различают 3 степени:

-замедление предсердно-желудочковой проводимости;

-неполная АВ-блокада;

-полная АВ-блокада.

Часто нарушение проводимости встречается при ревматических миокардитах, передозировке гликозидов, усилении тонуса вагуса.1 степень не отражается на сократительной деятельности сердца, а 2 и 3 сопровождаются нарушением кровообращения, при последней могут быть приступы Морганьи-Адама-Стокса с потерей сознания, судорогами, цианозом, кардиалгией, отсутствием пульса и АД. Во время беременности они редки, но учащаются в родах и после. Женщинам с 3 степенью беременность противопоказана, в других же случаях можно вынашивать.

Позволяют ликвидировать предсердно-желудочковую блокаду -Кортикостероиды . Надо помнить, что при полной АВ-блокаде увеличивается ударный и минутный объем, а систолическое АД повышается.

Атропин, эфедрин, изодрин, алупент, эуфиллин понижают степень блокады, увеличивают число сокращений желудочков только временно и могут быть использованы в родах с добавлением внутривенного введения соды. При полной АВ-блокаде и СН можно применять гликозиды в то время как при неполной они противопоказаны, так как усугубляют блокаду. В этих случаях используют эуфиллин, мочегонные, адонис.

Беременность и гипертоническая болезнь

Правильное измерение АД предполагает неоднократное, а 2-3-хразовое измерение с интервалом в 5-10 минут для исключения случайного повышения.

Диастолические давление определяют не по исчезновению тонов, а их приглушению, что соответствует прямому измерению диастолического АД. По ВОЗ: АД 160/95 повышенное, 140/90 - 159/94 переходная зона.

У беременных 140 - повышено, а при гипотонии увеличение систолического АД на 30%, а диастолического на 15% - уже повышенное, учитывая неблагоприятное влияние повышенного АД на течение беременности и перинатальную патологию.

Повышение АД во время беременности - частая причина преждевременных родов и перинатальной гибели плода, кроме того, по данным ВОЗ, в 20-30% случаев материнской смертности АД было повышенным, что свидетельствует о важном месте ГБ в ряду осложнений беременности и родов.

Считается, что в 1 триместре беременности АД неустойчиво, с 13 до 20 недель снижается, с 28 - повышается.

Можно отметить, что только у 15,1% беременных с ГБ АД во второй половине беременности снизилось, в остальных случаях АД в равной степени оставалось прежним или повышалось.

Беременность усугубляет течение ГБ, способствуя повышению и стабилизации АД.

На фоне ГБ течение беременности в 40% осложняется ПТБ, причем появляется он рано - в 24-26 недель, преобладает гипертонический симптом с умеренными отеками и протеинурией. На этом фоне увеличивается частота поздних выкидышей и преждевременных родов до 15% и в 6% потребовалось прерывание беременности.

Внутриутробная гибель плода при ГБ в срок до 35 недель наступила в 6(8?)%, 7% - перинатальная смертность.

Смотря на высокий риск для матери и плод необходимо определить степень его для решения вопроса о возможности вынашивания беременности. По Шехтману, при экстрагенитальной патологии следует выделять 3 степени риска в зависимости от стадии заболевания, особенностей течения, влияния на здоровье женщины и внутриутробного плода. Возникает во второй половине потому, что происходит повышение периферического сосудистого сопротивления при снижении минутного объема крови, а это приводит к декомпенсации гемоциркуляции - гипоксии и гипотрофии плода, развитию фетоплацентарной недостаточности на фоне ПТБ и еще более тяжелым повреждениям плода. ГБ - причина отслойки плаценты и синдрома ДВС с афибриногенемией, причина эклампсии, а при ГБ II Б степени - нарушение мозгового кровообращения. Риск для матери и плода.

Осложнения беременности минимальны в форме преждевременных родов и ПТБ не более 20%, беременность редко - не более 20% - ухудшает течение заболевания. Это первая стадия, кризы редки, редка и стенокардия. Обычно ПТБ в 20% и преждевременные роды у 12%. Беременность допустима.

Частота осложнений достигает 20-50% значительна - более 20% - частота поздних самопроизвольных выкидышей. Для ГБ это IIА стадия. ПТБ наблюдается при этом в 50%, преждевременные роды - 20%, антенатальная гибель - 20%. Налицо гипертонические кризы, тяжелая коронарная недостаточность, прогрессирующий ПТБ, высокое стабильное АД - показания для прерывания беременности.

Осложнения беременности составляют более 50%, перинатальная смертность более 200%, беременность редко заканчивается вынашиванием, необходимо прерывание ее. Это IIБ, Велика опасность для жизни матери и высока перинатальная смертность, что требует немедленного прерывания беременности.Опасность уремии, нарушения мозгового кровообращения, коронарной недостаточности, отслойки плаценты и пр.

Наблюдаться не реже 1 раза в неделю у акушер-гинеколога и терапевта при разрешенной вынашиваемой беременности. До 12 недель для решения вопроса о возможности вынашивания, при повышении АД более 149/90 в течении недели, гипертонических кризах, начальных формах ПТБ, стенокардии или сердечной астме, симптомах неблагополучного плода и за 3-4 недели до родов -госпитализировать.

Режим труда и отдыха, ограничение соли до 5 г/сутки, гипотензивные. Из 9 групп гипотензивных во время беременности с наименьшим влиянием на плод применять только 5:

-салуретики, обладающие гипотензивные и мочегонным действием, короткими курсами в 1-2 дня через 1-2-3 недели: гипотиазид 25-50-100 мг, фурасемид и урегит не пригодны для длительного лечения, их во время кризов из-за кратковременного действия. Салуретики применять с калием и симпатолитиками и препаратами метилдофы (альдонат, допегит), которые потенцируют действие салуретиков и задерживают калий и воду. Натрийуретики также можно (альдоктон, верошпирон), но их гипотензивное действие во время беременности низкое;

-спазмолитики: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин и лучше парентерально и для купирования криза, а не для длительного курса лечения;

-препараты рауфальфии (резерпин, рауседил, раунатин) - гипотензивное и седативное действие. Побочное действие - ринит, аритмии, брадикардия, задержка натрия и воды. У новорожденных нарушение глотания и сосания, заложенность носа, брадикардия, депрессия, поэтому нельзя в последние недели беременности и после родов. Применять при кризах на протяжении 2 дней;

-симпатолитики (октадин, изобарин, комелин, салотензин) дают слабый терапевтический эффект и опасны ортостатическим коллапсом, поэтому их можно применять только в условиях стационара и в комбинации (например, с салуретиками). Их нельзя применять за 2 недели до кесарева сечения - опасность коллапса во время операции;

-препараты метилдофы (альдомет, допегит) регулируют центральный и периферические отделы сосудистого тонуса, не задерживают натрий и воду, можно с салуретиками;

-производные клофелина (кленидин, гемитен) - центральный механизм снижения АД, урежение сердцебиения;

-a -адреноблокаторы (фенталамин, тропафен) эффективны при повышенном выбросе катехоламинов, но во время беременности при ГБ это редко, поэтому и лечебный эффект их низок. Тропафен можно при кризах;

-b -адреноблокаторы (производные пропрамедона - обзидан, индерал, тразикор и др.) уменьшают сердечный выброс и секрецию ренина и тем снижают АД. Вызывают усиление сокращения матки - опасность прерывания беременности, в родах из-за снижения сердечного выброса тоже не следует использовать, при длительном применении тормозит сердечную деятельность плода.

-ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний) - тормозят проведение импульса в симпатических и парасимпаических ганглиях и поэтому снижают тонус не только артерий, но и вен, что приводит к снижению притока крови к сердцу и уменьшению сердчного выброса - ортостатический коллапс, особенно при варикозном расширении вен. Может быть головокружение, атония мочевого пузыря и кишечника у женщины. У плода повышена секреция бронхиальных желез - опасно, и может быть атония мочевого пузыря и кишечная непроходимость. Ганглиоблокаторы можно только в экстренных случаях и для кратковременного и быстрого снижения АД в родах;

Вводить 2 дня рауседил с лазиксом, гемотон, магния сульфат, дибазол, папаверин, эуфеллин при гипертонических кризах и в тяжелых случаях ганглиоблокаторы.

Для улучшения почечного кровотока, особенно при ПТБ, микроволновая терапия сантиметрового и дециметрового диапазона на область почек. С этой же целью УЗ в импульсном режиме и его спазмолиическое действие. Электроаналгезия способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимосвязей, нормализует функцию высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Показана Э. в начальных стадиях ГБ и для профилактики ПТБ.

Вообще лечение ГБ требует комбинации гипотензивных, которые усиливают и потенцируют друг друга, что позволяет снизить дозу каждого из 2-3 гипотензивных препаратов.

Можно вводить валериану, пустырник. Элениум противопоказан в первые 3 месяца беременности из-за повреждающего действия, а седуксен должен применяться ограниченно, так как вызывает непроходимость кишечника и дыхательную депрессию.

В родах гипотензивная терапия должна быть усилена, вводить через 2-3 часа парентерально дибазол, папаверин, эуфиллин, при недостаточном эффекте мелкие ганглиоблокаторы: пентамин, арфонад при контроле за АД.